FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap	:	AGOESTINO SATRIA MAHADIKA JOEANDA
No. KTP/NIK/Paspor	:	3578271508930002
Tempat / tgl.Lahir	:	SURABAYA, 15 AGUSTUS 1993
Jenis Kelamin	:	Laki-Laki / Perempuan *Coret yang tidak perlu
Kebangsaan	:	INDONESIA
Alamat Rumah	:	JL. TENGGER RAYA 6A NO.21 Kode Pos :
No. Telepon/E-mail	:	Rumah : Kantor : 082289983787 HP : 089676657097 E-mail : agoestinosatriamahadika@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan	:	Sarjana

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Perusahaan	:
Jabatan	:
Alamat Kantor	:	Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail	:	Telp : Fax : E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)	Judul	:	Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior
	Nomor	:	001/LSP-TN/DS/2023
Tujuan Asesmen		:	Sertifikasi
			Sertifikasi Ulang
			Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
			Rekognisi Pembelajaran Lampau
			Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No.	Kode Unit	Judul Unit	Jenis Standart
1	N.78SPS02.011.1	Mengidentifikasi Standar kompetensi dan Kualifikasi Kerja	SKKNI
2	N.78S02.019.2	Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan Kerja	SKKNI
3	N.78SP02.028.2	Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face To Face)	SKKNI
4	N.78SPS02.035.1	Menerapkan keamanan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Lembaga Pelatihan Kerja	SKKNI
5	N.78SPS02.061.1	Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja	SKKNI
6	N.78SPS02.039.2	Mengelola Bahan Pelatihan Kerja	SKKNI
7	N.78SPS02.041.2	Mengelola Peralatan Pelatihan Kerja	SKKNI
8	N.78SPS02.044.1	Memelihara Fasilitas Pelatihan Kerja	SKKNI
9	N.78SPS02.075.1	Menilai Kemajuan kompetensi Peserta Pelatihan Secara Individu	SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

No.	Bukti Persyaratan Dasar	Ada		Tidak Ada
		Memenuhi Syarat	Tidak Memenuhi Syarat
1.	Fotocopy ijasah terakhir minimal SMA/SMK sederajat dan Fotocopy Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi dibidang Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior
2.	Surat pengalaman kerja dibidang Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior selama minimal 1 tahun.
3.	Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar.
4.	Pas foto 3x4 Background merah 2 Lembar.

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi * coret yang tidak sesuai	Pemohon/ Kandidat :
	Nama	AGOESTINO SATRIA MAHADIKA JOEANDA
	Tanda tangan / Tanggal	20 Desember 2024
Catatan :	Admin LSP :
	Nama
	No. Reg
	Tanda Tangan / Tanggal