FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : Koesworo, Amd., SE., MM.
No. KTP/NIK/Paspor : 3571012210670002
Tempat / tgl.Lahir : Madiun/22 Oktober 1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *Coret yang tidak perlu
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Jl. Raung No.30 RT.023 RW. 004 Bandar Kidul Kecamatan Mojoroto Kota Kediri
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail :
Rumah : Kantor :
HP : 081335830555 E-mail : neptunecruise1@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan :

b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode Pos :

No. Telp/Fax/E-mail :
Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) 		Judul : Skema Sertifikasi Okupasi Instruktur Pertama
Nomor : 004/LSP-TN/DS/2023
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standart
1 N.78SPS02.012.2 Menyusun Program Pelatihan Kerja SKKNI
2 N.78SPS02.019.2 Merencanakan Pengajian Materi Pelatihan Kerja SKKNI
3 N.78SPS02.022.1 Merencanakan Evaluasi Hasil pembelajaran SKKNI
4 N.78SPS02.028.2 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face to Face) SKKNI
5 N.78SPS02.035.1 Menerapkan Keamanan, Kesehatan, dan Keselamatan Kerja (K3) di Lembaga Pelatihan Kerja SKKNI
6 N.78SPS02.038.1 Mengelola Pemenuhan Persyaratan Bahasa, Literasi, dan Berhitung dalam Proses Pembelajaran SKKNI
7 N.78SPS02.075.1 Menilai Kemajuan Kompetensi Peserta Pelatihan Secara Individu SKKNI
8 N.78SPS02.010.2 Menentukan Kebutuhan Pelatihan Individu SKKNI
9 N.78SPS02.021.2 Merancang Media Pembelajaran SKKNI
10 N.78SPS02.029.2 Melaksanakan Pelatihan Jarak Jauh (Distance Learning) SKKNI
11 N.78SPS02.039.2 Mengelola Bahan Pelatihan Kerja SKKNI
12 N.78SPS02.040.2 Mengelola Media Pelatihan Kerja SKKNI
13 N.78SPS02.041.2 Mengelola Peralatan Pelatihan Kerja SKKNI
14 N.78SPS02.055.1 Menerapkan Dasar-Dasar Produktivitas SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
No. Bukti Persyaratan Dasar Ada Tidak Ada
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
1. Fotocopy ijasah terakhir minimal SMA/SMK sederajat dan Fotocopy Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi dibidang Skema Sertifikasi Okupasi Instruktur Pertama
2. Surat pengalaman kerja dibidang Skema Sertifikasi Okupasi Instruktur Pertama selama minimal 1 tahun.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar.
4. Pas foto 3x4 Background merah 2 Lembar.


Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi * coret yang tidak sesuai 		Pemohon/ Kandidat :
Nama Koesworo, Amd., SE., MM.
Tanda tangan / Tanggal

18 Juni 2024
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda Tangan / Tanggal