FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : eni cabawati
No. KTP/NIK/Paspor : 3514016802720002
Tempat / tgl.Lahir : Blitar, 28 Februari 1972
Jenis Kelamin :
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Dsn.Krajan RT.04RW02 Ds.Purwodadi Kec.Purwodadi Kab.Pasuruan
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail :
Rumah : 031 8982788 Kantor : 031 8982788
HP : 081249947373 E-mail : enicabawati28@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : S1

b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Perusahaan : LPKS CITRA CATUR UTAMA KARYA
Jabatan : INSTRUKTUR
Alamat Kantor : Jl. Raya wringinanom km 32kel. Lebaniwaras Kec. Wringinanom kab.Gresik
Kode Pos : 61176

No. Telp/Fax/E-mail :
Telp : 031 8982788 Fax : 0318983673
E-mail : cvcitracaturutamakarya@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) 		Judul : Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior
Nomor : 001/LSP-TN/DS/2023
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standart
1 N.78SPS02.011.1 Mengidentifikasi Standar kompetensi dan Kualifikasi Kerja SKKNI
2 N.78S02.019.2 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan Kerja SKKNI
3 N.78SP02.028.2 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face To Face) SKKNI
4 N.78SPS02.035.1 Menerapkan keamanan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Lembaga Pelatihan Kerja SKKNI
5 N.78SPS02.061.1 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI
6 N.78SPS02.039.2 Mengelola Bahan Pelatihan Kerja SKKNI
7 N.78SPS02.041.2 Mengelola Peralatan Pelatihan Kerja SKKNI
8 N.78SPS02.044.1 Memelihara Fasilitas Pelatihan Kerja SKKNI
9 N.78SPS02.075.1 Menilai Kemajuan kompetensi Peserta Pelatihan Secara Individu SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
No. Bukti Persyaratan Dasar Ada Tidak Ada
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
1. Fotocopy ijasah terakhir minimal SMA/SMK sederajat dan Fotocopy Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi dibidang Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior
2. Surat pengalaman kerja dibidang Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior selama minimal 1 tahun.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar.
4. Pas foto 3x4 Background merah 2 Lembar.


Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi * coret yang tidak sesuai 		Pemohon/ Kandidat :
Nama eni cabawati
Tanda tangan / Tanggal

02 April 2024
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda Tangan / Tanggal