FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : Yudhi Anggoro
No. KTP/NIK/Paspor : 35073050702750008
Tempat / tgl.Lahir : Malang 7 Februari 1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *Coret yang tidak perlu
Kebangsaan : indonesia
Alamat Rumah : Jl. Nusa Indah No. 55 Jatimulyo Malang
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail :
Rumah : - Kantor : -
HP : 0816501263 E-mail : ihduy2000@yahoo.com
Kualifikasi Pendidikan : S2 Magister Management

b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Perusahaan : STIE Indocakti Malang
Jabatan : Kepala Bidang Kajian Kebijakan dan Otonomi Daerah LPPM STIE Indocakti
Alamat Kantor : Jl. Raden Panji Suroso No.91 A, Purwodadi, Kec. Blimbing, Malang
Kode Pos : 65125

No. Telp/Fax/E-mail :
Telp : (0341) 354259 Fax : -
E-mail : yudhi.indocakti@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) 		Judul : Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior
Nomor : 001/LSP-TN/DS/2023
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

No. Kode Unit Judul Unit Jenis Standart
1 N.78SPS02.011.1 Mengidentifikasi Standar kompetensi dan Kualifikasi Kerja SKKNI
2 N.78S02.019.2 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan Kerja SKKNI
3 N.78SP02.028.2 Melaksanakan Pelatihan Tatap Muka (Face To Face) SKKNI
4 N.78SPS02.035.1 Menerapkan keamanan, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Lembaga Pelatihan Kerja SKKNI
5 N.78SPS02.061.1 Melakukan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI
6 N.78SPS02.039.2 Mengelola Bahan Pelatihan Kerja SKKNI
7 N.78SPS02.041.2 Mengelola Peralatan Pelatihan Kerja SKKNI
8 N.78SPS02.044.1 Memelihara Fasilitas Pelatihan Kerja SKKNI
9 N.78SPS02.075.1 Menilai Kemajuan kompetensi Peserta Pelatihan Secara Individu SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
No. Bukti Persyaratan Dasar Ada Tidak Ada
Memenuhi Syarat Tidak Memenuhi Syarat
1. Fotocopy ijasah terakhir minimal SMA/SMK sederajat dan Fotocopy Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi dibidang Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior
2. Surat pengalaman kerja dibidang Skema Sertifikasi Okupasi instruktur Junior selama minimal 1 tahun.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar.
4. Pas foto 3x4 Background merah 2 Lembar.


Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi * coret yang tidak sesuai 		Pemohon/ Kandidat :
Nama Yudhi Anggoro
Tanda tangan / Tanggal

18 Januari 2024
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda Tangan / Tanggal